Dauerrezepte und Überweisungen können Sie auch direkt hier über unser Kontaktformular oder telefonisch unter 04662-3013 bestellen.

Ausgefüllte Formulare werden als Emails an unsere Mitarbeiter versendet. Rezepte und/oder Überweisungen stehen dann in Kürze für Sie zum Abholen bereit.

Detaillierte Informationen über die Verwendung Ihrer Daten finden Sie in unserer Datenschutzunterrichtung

Bestellformular für Dauerrezepte und Überweisungen

Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Telefon-Nr. (optional):
Medikament/Stärke/Menge:
Medikament/Stärke/Menge:
Medikament/Stärke/Menge:
Überweisung/Grund:
Überweisung/Grund:
Überweisung/Grund:
Bemerkungen:

Mit dem Absenden des Formulars willigen Sie ein, dass die angegebenen Daten zum Zweck der Ausstellung von Dauerrezepten und Überweisungen von uns weiterverarbeitet werden.